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(乳腺癌)赫赛汀乳腺癌患者援助项目——乳腺癌【中国癌症基金会】

一、援助对象:
符合项目医学标准及经济标准的贫困或低收入乳腺癌患者。
二、申请条件
  (一)医学标准
   1.患者必须是经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌,且免疫组化或ISH(FISH,CISH或SISH)检测为HER2阳性。
   2.HER2阳性标准:免疫组化+++,或免疫组化++同时ISH+,或ISH+。
   3.经指定医疗机构评估确认为符合赫赛汀适应症的患者。赫赛汀适应症请参考处方说明书。
  (二)附加标准
   1.贫困或低收入家庭(家庭直系亲属包括父母、配偶和子女)的患者或被县、区级民政部门认可的城市低保户和农村特困户。
   2.早期乳腺癌患者,包括局限性早期和局部晚期乳腺癌,分期为任何T、任何N、M0,已经接受过赫赛汀治疗,并且使用赫赛汀满6支;转移性乳腺癌患者, 分期为任何T、任何N、M1,每年接受过赫赛汀治疗,并使用赫赛汀满6支。
   3.本次援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。
   4.患者自费使用的赫赛汀必须为中国大陆包装产品。
三、申请程序说明
    在正式入组之前,患者必须接受医学评估和经济评估。即患者需在项目指定医院接受医学评估,由指定医生确定患者适合使用赫赛汀治疗并填写相关申请文件。然后由中国癌症基金会“赫赛汀患者援助项目办公室”对患者的经济状况进行评估,确定合格的被援助患者,并签发“进入项目通知”。合格患者凭通知到指定发药点领取捐赠药物。
四、联系方式
   援助热线:400-650-8196    
   资料邮寄地址(只接收特快专递):北京市2258信箱 中国癌症基金会 赫赛汀援助项目办公室
   邮政编码:100021               
 电子邮箱:hpapcfc@163.com
五、材料清单
(一)初次申请提交材料清单:
①本人近期1寸照片2张
照片必须是患者近一年的彩色一寸照片2张,患者收入证明表中所贴照片应与提交照片采用同一版。
②项目知情同意书白联
知情同意书必须是由患者本人签字并签写日期的原件(白联),黄联由患者自行保存。  
③项目申请信息表白联
项目申请信息表(白联)中的个人信息以及患者签字日期务必准确填写,其他各项均应由指定/授权医生根据患者实际情况进行填写,此评估表下方需由指定/授权医生签字并加盖指定医生项目专用章,黄联需患者自行保存。(请注意:切勿漏填申请表中的乳腺癌分期,HER2检测,目前赫赛汀用量的关键项。)
④首次诊断乳腺癌或肿瘤转移复发的住院/门诊病案首页和与其对应的出院小结复印件
住院病历首页是指首次检查出乳腺癌、首次检查出有肿瘤转移复发、对乳腺癌进行根治术的病案首页。同时提供与病案首页对应的出院小结。未住过院的患者,可提供门诊病历。此项材料必须由项目指定医生或授权医生签字并盖指定医生项目专用章方为有效。
⑤使用赫赛汀的病历复印件
使用赫赛汀的病历复印件是指在项目允许的时间内(目前为2011年8月1日后)使用赫赛汀的详细用药记录,用药记录中应有明确的使用赫赛汀的日期以及用量。目前,项目办认可临时医嘱单、出院小结、门诊病历、输液单等材料作为使用赫赛汀的病历复印件。此项材料必须由项目指定医生或授权医生签字并盖指定医生项目专用章方为有效。
⑥与申请表上填写相一致的影像学检查报告单复印件
该项要求提供的检查单应与项目申请信息表上指定/授权医生填写的检查报告单内容及日期一致。此项材料必须由项目指定医生或授权医生签字并盖指定医生项目专用章方为有效。
⑦病理报告复印件和HER2检测复印件
申请人需要按照指定/授权医生在项目申请表上所填写项进行提供。如果HER2检测不是+++,则需提供ISH检测报告单。此项材料必须由项目指定医生或授权医生签字并盖指定医生项目专用章方为有效。
⑧患者及直系亲属的收入证明表
收入证明表必须按照要求如实填写,且不得漏项,同时该部分要求填写患者及其全部直系亲属(包括父母、子女、配偶)的收入证明,直系亲属的收入证明表复印有效。(1)患者收入证明表:填写时请注意,表格上照片位置应贴有照片并加盖照片骑缝章,表格的申请人签字处必须由患者本人签字,患者收入证明表的最下方政府部门意见处必须填写且不得有漏项。(2)直系亲属收入证明表:直系亲属收入证明表要填写完整,不能缺项。若直系亲属过世,则需提供死亡证明。若离异,需提供离婚证复印件。在校学生需提供学生证复印件(注册页和盖章的首页)或者在校证明。
⑨患者与直系亲属户口本复印件
患者与直系亲属户口本复印件,必须提供患者及直系亲属本人的户口页复印件,以及患者所在户口本首页。若户口属于集体户,需提供集体户中的本人户口页复印件。
⑩患者和配偶所有房产证明复印件
患者的房产证明,以及患者配偶的房产证明复印件。若无房产证,则需房产局或居委会或村委会,开具详细的证明(包含房产的所有人、面积、居住人口、地址)。
(二)患者用药满5支,提供首次赠药申请材料
①首次赠药申请评估表白联
项目申请信息表(白联)中的个人信息以及患者签字日期务必准确填写,其他各项均应由指定/授权医生根据患者实际情况进行填写,此评估表下方需由指定/授权医生签字并加盖指定医生项目专用章,黄联需患者自行保存。(请注意:切勿漏填申请表中的乳腺癌分期,HER2检测,目前赫赛汀用量、疗效评估及治疗医生意见的关键项。)
②购药发票复印件(至少5支)
购药发票是指从2011年8月1日之后的至少5支赫赛汀的发票复印件。发票抬头必须为患者本人,同时发票内容需写明为赫赛汀或曲妥珠单抗,若没有写明,需同时提供对应的发票明细单。
③赫赛汀用药记录病历复印件
使用赫赛汀的病历复印件是指在项目允许的时间内(目前为2011年8月1日后)使用赫赛汀的详细用药记录,用药记录中应有明确的使用赫赛汀的日期以及用量。此阶段必须提供5支(2200mg)及以上数量的用药记录。目前,项目办认可临时医嘱单、出院小结、门诊病历、输液单等材料作为使用赫赛汀的病历复印件。此项材料必须由项目指定医生或授权医生签字并盖指定医生项目专用章方为有效。
④评估表上相应的检查报告单复印件
该项要求提供的检查单应与首次赠药申请评估表上指定/授权医生填写的检查报告单内容及日期一致。此项材料必须由项目指定医生或授权医生签字并盖指定医生项目专用章方为有效。

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